走向高度行政化还是有管理的市场化?
——新医改八家方案评述（下）
服务体系是政府主导还是市场主导
就八家机构建议的内容而言，医疗卫生服务体系的改革分两个方面：一是结构布局和资源配置的问题；二是服务提供者的组织模式问题。
众所周知，我国的卫生资源配置存在区域不平等的现实问题，也因此导致了医疗服务的不公平性。八家机构的共识之一是促进公共医疗卫生资源的再配置，加强对医疗卫生资源较弱的农村、偏远地区、城镇社区、基层政府的投入。中国人民大学在论及公立医疗机构向民营转制时，提出“巩固两头，放活中间”的建议，即公共卫生资源应该同时向基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构（也就是大医院）倾斜。此外，国务院发展研究中心、北京大学和复旦大学还高度强调了政府的卫生事业发展规划在引导及指挥资源配置上的作用。对此，倾向于市场解决方案的机构虽未加讨论，但多少持怀疑态度。
另外，八家机构间争论的焦点也集中在对第二个方面的不同解答上。一种解答是服务提供者的行政化；另一种解答是服务提供者的市场化。
国务院发展研究中解答心和北京大学基本上持第一种立场，认为至少在基本卫生保健领域，即城乡社区卫生服务体系中必须坚持公立机构的主导性以及公立机构管理体系的行政化。在财务上，卫生行政部门对公立医疗机构实行“收支两条线”管理；在医疗器械和药品上，卫生行政部门实行统一招标采购；在人事上，卫生行政部门负责任命或选聘院长以及副院长。此外，医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控。可以说，在这样的行政化体系中，公立医疗机构只不过是政府的一个预算单位，根本不具有独立法人资格。需要指出的是，这两家机构都主张在所谓“非基本”医疗服务领域中放开市场。
支持服务提供者市场化的机构包括北师大、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司。这些机构主张，在任何领域，只要竞争存在，均可以市场化，而公立和民营医疗卫生机构均必须在同一个公平的环境中展开平等的竞争。北师大强调，政府只有放开医疗服务的市场化和民营化，才有可能节省下大量原本不得不直接投入公立机构的资源，实现公共卫生资源的再配置。换言之，如果把公共卫生资源的再配置视为实现社会公益性的一个重要手段，那么北师大的方案是将医疗服务的民营化同其社会公益性的实现以一种特殊的方式联系起来。
对这两种不同的解答，复旦大学和中国人民大学持中间立场。复旦大学认为，在整个医疗服务领域中，应以公立机构为主，民营机构为辅。但其并没有明确说明这一格局是市场竞争的结果还是政府主导的产物。复旦大学还明确提出，在社区卫生服务体系中应实行“收支两条线”。另外，前文已有陈述，中国人民大学主张国家抓住基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构，而把处于中间地位的医疗机构转制成民营。至少就社区卫生服务体系和基层医疗服务机构的组织和制度模式而言，复旦大学和中国人民大学似乎同国务院发展研究中心和北京大学持同样的立场，而复旦大学和中国人民大学也建议，公立医保既管大病，也管小病，即公立医疗保险机构应为主治小病的社区卫生服务机构的相当一部分服务付账，且应实行“预付制”。
无疑，通过医保机构的“预付制”来购买医疗服务和通过行政体系实施自上而下的“收支两条线”财务管理，是两种有冲突的运行机制。前者是市场化的机制，其目的是在信息不对称的情况下，通过服务购买方和提供方的议价，确定医疗服务的内容和价格，以此来给医疗机构形成约束机制，改善信息不对称性；而后者是行政化的机制，即行政主管部门通过控制医疗机构的经济命脉，以期消除医疗机构利用信息优势来获取垄断利润的动机。“预付制”是一种与经济激励相容的机制，主要是通过经济手段激励医疗机构在控制成本、保证质量的前提下多提供服务；而“收支两条线”则基本上消除了医疗机构提供服务、改善服务、发展服务的积极性，可能引发消极怠工的现象。或许这两种机制的目标一致，即促使医疗机构改变供方诱导过度消费的行为，但结果可能大相径庭。几家机构中，只有北师大坚持实行“预付制”，明确反对“收支两条线”。
公立医疗机构改革是医疗服务体系改革的重点，八家机构对政府是对公立医疗机构“收权”还是“放权”存在着争议。国务院发展研究中心和北京大学主张“收权”，即成立隶属卫生管理部门的医院管理机构，统筹管人、管事和管资产；实施全面、严格的财务控制（即实行“收支两条线”）。北师大则明确主张“放权”，给予公立医疗机构相对独立的经营和决策权，包括独立的财务权和人事权，促使其走向法人化，建立完善的法人治理结构，即由政府、居民和医院职工代表等利益相关者组成的理事会，决定公立医疗机构的发展规划、投资安排、管理层的聘用和考核。依北师大的看法，惟此公立医疗服务体系才能真正走上“管办分离”的道路。中国人民大学和复旦大学持某种中间立场：其一方面（直接或间接地）建议在社区卫生服务体系中实行行政化管理；另一方面主张在其他公立医疗机构中推行法人化，但政府在法人治理结构中占据主导地位。
另外，八家机构对于医疗服务领域中的民营化，即民间营利性资本和非营利性资本进入医疗服务领域也有不同看法。国务院发展研究中心、北京大学和复旦大学尽管不反对民营化，但是在很大程度上建议国家运用公共权力限定民间资本进入的范围，并且最终使之处在补充性的定位上。换言之，公立医疗机构主导的局面，正是这三家机构所希望看到的局面。中国人民大学希望政府开放民营非营利性资本的进入，但对此划定了“巩固两头，放活中间”的框框。而北师大、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司则未对民营化的范围加以限制建议。在他们看来，民营医疗机构在医疗卫生领域中的定位应取决于公平环境下竞争的结果，而不是政府的行政安排。
