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医疗保险的特征

2006-04-13 16:06:39 文章来源：华夏医药健康网

    由于健康保险所承保的内容与一般人寿保险不同，故而其保单形式也存在很多不同之处，在保单条款中也有某些特殊的规定。
    1.连续有效条款
    健康保险的保险期限通常为一年。一般的健康保险条款都注明保单在什么条件下失效，在什么条件下可自动续保，常见的方式有以下几类：
    （1）定期保单。这种保单规定了有效期限，一旦期满，被保险人必须重新投保。在保险期限内，保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求改变保险费或保险责任。但合同期满后被保险人重新投保时，保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。
    （2）可取消保单。对于这种保单，被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保险费以及合同条件、保障范围。但是，当保险人提出终止合同或改变合同条件、保障范围时，对于已经发生尚未处理完毕的保险事故，仍应按原来规定的合同条件、保障范围承担责任。这种保单的优点在于保险人承担的风险小，所以其成本低，并对承保条件要求不严格。
    （3）续保。被保险人续保时，一般有两种不同的续保条款，一是条件性续保。只要被保险人符合合同规定的条件，就可续保其合同，直到某一特定的时间或年数。二是保证性续保。这种保单规定，只要被保险人继续交费，其合同可继续有效，直到一个规定的年龄。在这期间，保险人不能单方面改变合同中的任何条件。
    （4）不可取消条款。就是对被保险人和保险人而言，都不得要求取消保险合同，被保险人不能要求退费。但如果被保险人不能交纳保费时，则保险人可自动终止合同。
    2.严格的承保条件
    健康保险的承保条件一般比寿险要严格，由于疾病是健康保险的主要风险，因而对疾病产生的因素需要相当严格的审查，一般是根据被保险人的病历来判断，了解被保险人身体的既往史、现病史，有时还需要了解被保险人的家族病史。另外还要对被保险人所从事的职业及其居住的地理位置及生活方式也要进行评估。在承保标准方面，一般有以下几种规定：
    （1）观察期。由于仅仅依据以前的病历难以判断被保险人是否已经患有某些疾病，为了防止已经患有疾病的被保险人投保，有时要在保单中规定一个观察期或称免责期，观察期一般为半年，被保险人在观察期内因疾病支出医疗费及收入损失，保险人不负责，观察期结束后保单才正式生效。
    （2）次健体保单。对于不能达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人，一般按照次健体保单来承保，这时可能采用的方法有两种：一是提高保费，二是重新规定承保范围，比如将其某种疾病或某种保险责任作为批注除外后才予以承保。
    （3）特殊疾病保单。对于被保险人所患的特殊疾病，保险人制定出特种条款，以承保规定的特殊疾病。
    3.免赔额条款
    免赔额条款是医疗保险的主要特征之一，这种规定对保险人和被保险人都有利。在医疗费用方面，保单中规定了免赔额，即保险费用给付的最低限额。保险人只负责超过免赔额的部分。免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额。针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，按每年赔款总计。超过一年数额后才赔付；三是集体免赔额，这是对团体投保的被保险人而言，对于同一事故，按所有成员的费用累计来计算。规定了免赔额之后，小额的医疗费由被保险人自负，大额的医疗费由保险人承担。这种作法是基于这样一种承保理论，即自负费用的一定比例能够促使被保险人努力去恢复身体，而不会去利用没有必要的服务和医疗设备；而且并不意味着医疗保险就可以随便拿药、住院，医疗保险并不是无限度的。
    4.给付条件
    在健康保险的保险事故发生时，合理的和必需的费用，保险人都会给予保险金给付。可以赔付的费用包括门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费、各种检查费等。医疗费用保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此保险金额的限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额时，则保险人停止支付。在一个年度内当医疗费用的支出累计超过（也可以是按次计算）免赔额时，被保险人才有资格申请给付各种医疗费用。
    5.保险费率
    决定健康保险费率的因素主要包括：残废发生率、利率和费用率等，健康保险保费的多少，与残废率、费用率的高低成正比例，而与利率成反比例。另外，免赔额和保险费的费率密切相关，免赔额高则费率低；反之，免赔额低则费率高。健康保险的费率确定主要是根据被保险人的职业、性别、年龄、保险金额及给付种类。其中职业尤为重要，一般依职业危险的大小划分等级，规定费率，而年龄因素不象人寿保险那样重要。

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责任编辑：青竹
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